Эпидуральная анестезия при родах: как работает, когда нужна и реальные риски

Эпидуральная анестезия в родах снимает боль от схваток и потуг сильнее любого другого способа.

У неё есть особенности: потуги становятся дольше, и от врачей требуются дополнительные навыки для того, чтобы роды стали по-настоящему комфортными и безопасными.

Расскажу, когда её лучше ставить в первых и повторных родах и как вам подготовиться к потугам под анестезией.

Что такое эпидуральная анестезия и как её делают

Анестезиолог делает укол в поясницу специальной иглой. Затем через неё проводит специальную тонкую трубку — катетер. Через него подаётся лекарство, убирающее боль. Вы остаётесь в сознании, чувствуете прикосновения и давление.

Во время процедуры вы лежите, округлив спину. Изредка её проводят сидя.

Если нет сложностей, всё занимает от 5 до 15 минут. Катетер остаётся в спине до конца родов, поэтому вопрос «сколько действует эпидуральная анестезия» решается просто: анестезиолог добавляет препарат столько раз, сколько нужно.

Когда ставят эпидуральную анестезию при родах

Официальная позиция анестезиологов такая: если нет противопоказаний, просьбы женщины достаточно, чтобы поставить анестезию, а раскрытие шейки матки на момент установки не влияет на частоту кесарева сечения¹. Обзор Cochrane по 15 752 первородящим не нашёл разницы между ранним (до 4–5 см) и поздним началом ни по кесареву сечению, ни по инструментальным родам, ни по состоянию новорождённых³.

Клинические рекомендации первые и повторные роды в обезболивании не разделяют.

Однако я, как практикующий врач, много работающий с эпидуральной анестезией, вижу разницу и в разрывах, и в количестве кесарева сечения у первородящих и повторнородящих девушек в зависимости от того, когда использовалась «эпидуралка», несмотря на то, что это расходится с позицией доказательной медицины. И я даже знаю, почему.

Повторные роды

Здесь ограничений по времени у меня нет. Анестезию можно поставить в любой момент, когда женщина её захотела, кроме потуг: установка занимает до 15 минут, и за это время малыш может просто успеть родиться.

Первые роды

Первородящим я стараюсь не ставить анестезию в самом начале, в латентной фазе. Моё мнение как практикующего врача: при очень раннем обезболивании частота кесарева сечения может подрасти. Обзоры такой связи не показывают, поэтому считайте это моим практическим наблюдением, а не требованием клинических рекомендаций. Я ориентируюсь условно на 5 сантиметров раскрытия или на момент, когда шейка полностью укоротилась.

Проблема в том, что граница «5 сантиметров» условна. В клинических рекомендациях латентная фаза длится до 5 см, активная начинается после². На практике активная фаза может начаться и на 2 см, и даже на 1 см. Поэтому на курсе я делю начало родов на фазу укорочения и фазу открытия и даю алгоритм, как отличить одну от другой.

Главный признак перехода: у схваток появляется новая характеристика. Они резко становятся чаще, больнее и интенсивнее, чем были до этого. Врач при осмотре может сказать, что шейка полностью сгладилась.

Но полагаться только на эти слова я бы не стал: часть врачей называет сглаженной шейку, которая сгладилась не до конца. Смена характера схваток подсказывает надёжнее.

Плюсы эпидуральной анестезии

Самое сильное обезболивание. По рекомендациям анестезиологов, «эпидуралка» эффективнее всех других методов обезболивания родов¹. В обзоре Cochrane женщины с эпидуральной анестезией чаще были довольны обезболиванием, чем те, кто получал даже опиоиды⁴.

Отдых и силы на потуги. Если схватки «вымотали» женщину, анестезия даёт передышку. Часто женщина успевает поспать и подойти к потугам с силами.

Лечебная задача в некоторых ситуациях. При высоком давлении и преэклампсии, некоторых болезнях сердца и лёгких анестезиологи рекомендуют обезболивание как элемент безопасности родов.

Я люблю эпидуральную анестезию и отношусь к ней как к инструменту. Прекрасному, но им тоже нужно уметь пользоваться. И её особенности полезно знать самой женщине, а не одной бригаде.

Минусы и возможные последствия

Что бывает	Как часто
Потуги длиннее	Часто
Слабость в ногах	Часто
Снижение давления, тошнота	Редко
Озноб и повышение температуры	Регулярно
Пока работает анестезия, для мочеиспускания может требоваться катетер	Регулярно
Головная боль после прокола	Очень редко
Вакуум-экстракция	Регулярно, если врачи не обладают опытом ведения потуг под анестезией, и очень редко, если обладают

Что касается болей в спине, которых так боятся беременные, важно разделять боль в месте укола, которая продолжается несколько часов или дней, и боль в спине годами.

Долгосрочной боли в спине не прибавляется: через месяцы после родов разницы с теми, кто рожал без анестезии, нет⁴. Кратковременная болезненность в месте прокола в первые дни возможна¹.

Вредит ли эпидуральная анестезия ребёнку

Пожалуй, это самый вредный миф, который я слышу: роды с анестезией неестественные, «неправильные» и вредят ребёнку. Рекомендации анестезиологов говорят обратное: нейроаксиальная анальгезия не влияет отрицательно на плод и новорождённого и не мешает грудному вскармливанию¹. В обзоре Cochrane оценки по шкале Апгар не отличались⁴.

А ещё я предлагаю задуматься над одним важным фактом: анестезию рекомендуют при преждевременных родах. Тогда, когда важно провести максимально мягкие по отношению к ребёнку роды.

Для меня условие безопасности одно: анестезию ставит опытный анестезиолог, который много раз обезболивал роды, а роды ведёт и контролирует ситуацию такой же опытный акушер-гинеколог, обладающий навыком ведения таких родов.

Потуги под эпидуральной анестезией

Именно здесь решается, будут роды с анестезией хорошими или тяжёлыми. Под моими видео женщины часто пишут одно и то же: «я отдохнула пару часов, потом начался ад» или «не могла тужиться, мне давили на живот». Объясню, почему так бывает и как этого избежать⁵.

Безболезненное состояние во время схваток ещё не финиш. Первородящую я заранее предупреждаю: пока малыш не опустился, дозу какое-то время могут не добавлять, и ощущения постепенно вернутся. В потугах анестезию обязательно добавят. Если же её не добавлять ни на большом открытии, ни в потугах, боль может стать очень сильной⁵. Когда женщина знает об этом заранее, возвращение ощущений её не пугает, и она к нему готова.

Ощущения женщину обманывают, поэтому потугами «управляют». В родах без обезболивания тело само подсказывает, как тужиться. Под анестезией сигналы приглушены, и если просто сказать «тужьтесь», в первых родах у немногих это получится⁵. Я подробно объясняю, на какие ощущения ориентироваться. Если головка не опускается сразу, показываю, как пробно потужиться, чтобы малыш опустился быстрее и обезболивание потуг наступило раньше.

Положение. Пока головка малыша опускается, я часто укладываю женщину на бок, обычно на левый, с фитболом-«арахисом» между ног.

Лучший сценарий для первородящей я описываю так: начало родов проживаем без обезболивания, сильные схватки обезболиваем, а потуги организуем так, чтобы по возможности был обезболен и сам момент рождения ребёнка⁶.

И ещё одна вещь из моей практики, которая может вам пригодиться. Если женщина тужится неправильно под обезболиванием, значит, либо ей плохо объяснили, как это делать, либо ещё не время потуг⁷. Кричать на роженицу и пугать её гипоксией ребёнка недопустимо.

Кому эпидуральную анестезию не делают

Анестезиологи выделяют абсолютные противопоказания¹:

• нежелание самой женщины;
• нарушения свёртываемости крови и сильно сниженные тромбоциты;
• гнойное воспаление или татуировка в месте прокола;
• непереносимость (аллергия) препаратов, которые используются в анестезии;
• сильное обезвоживание;
• тяжёлая печёночная недостаточность.

При некоторых болезнях сердца и нервной системы решение принимают индивидуально. Если у вас есть хроническое заболевание, обсудите обезболивание с анестезиологом ещё до родов.

Эпидуральная анестезия по ОМС или платно

Порядок в роддомах отличается. Где-то анестезию по просьбе женщины включают в роды по ОМС, где-то оформляют как платную услугу, а бесплатно ставят только по медицинским показаниям. Спросите об этом на экскурсии или консультации в выбранном роддоме заранее, а не в родзале.

Что обсудить с врачом до родов

• Ставят ли в роддоме эпидуральную анестезию по просьбе и есть ли анестезиолог круглосуточно.
• С какого момента здесь обычно обезболивают первые и повторные роды.
• Добавляют ли анестезию в потугах.
• Можно ли менять положение и есть ли фитбол-«арахис».
• Что делать, если обезболивание подействовало не полностью.

Какие схватки прожить дома, с какими ехать в роддом, где работают дыхание и позы, а где пора звать анестезиолога, я разбираю в курсе «Подготовка к родам от Сергея Канюкова» в виде карты обезболивания по этапам родов. Если пока не готовы к курсу, начните с бесплатного урока в Telegram-боте школы. Ответьте на три вопроса — срок, особенности и что для вас важно в родах, — и бот пришлёт мой ролик под ваш срок и ситуацию.

Когда сразу сказать врачу или вызвать скорую

Пока вы в роддоме, сразу скажите врачу или акушерке, если:

• сильно болит голова, особенно когда вы садитесь или встаёте;
• онемение или слабость в ногах не проходят спустя несколько часов после отключения анестезии;
• не получается помочиться.

После выписки вызывайте скорую (103 или 112), если:

• головная боль усиливается в положении стоя и слабеет лёжа;
• поднялась температура и болит спина в месте прокола, место прокола покраснело или из него что-то выделяется;
• появились новая слабость или онемение в ногах, трудности с мочеиспусканием или стулом.

Частые вопросы

Больно ли ставить эпидуральную анестезию?

Кожу перед проколом обезболивают, поэтому чаще всего ощущается короткий укол и давление в спине. Схватки в это время продолжаются, и труднее всего бывает не двигаться во время схватки.

Обязательна ли эпидуральная анестезия при родах?

Нет. Если женщина не хочет анестезию, это абсолютное противопоказание к ней¹. Решение остаётся за вами. Комфорт и счастье в родах не всегда связаны с эпидуральной анестезией.

Можно ли поставить анестезию, если роды уже в разгаре?

При повторных родах, по моему опыту, да, в любой момент, кроме потуг.

Можно ли двигаться под эпидуральной анестезией?

Менять положение в кровати обычно можно и нужно. Вставать разрешают не всегда: это зависит от дозы и от того, насколько слабы ноги. Спросите анестезиолога.